近年来，随着公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，传统患者管理模式需要升级已成为业界共识。
然而，并非所有医生都有足够的资源与工具，在患者诊疗的全周期都能开展持续且深入的患者管理。
传统患者管理，仅靠医生难以高效
在近日热播的一部名为《余生，请多指教》的医疗情感剧中，青年医生顾魏在工作结束后，仍需要通过传统的电话沟通回访患者。在这背后是医生在患者管理方面面临的普遍困境。
事实上，90% 的患者一旦离开医院，医生服务很难连续地延伸到院外。对此，国内已有公立医院先行先试，建立了针对“诊后、检后、术后、院后（以下简称‘四后’）”的患者管理制度。
然而，大部分医院的“四后”患者管理制度在临床运行中并未完全发挥应有的价值，医生往往需要付出较多的时间与精力成本，效率低下，收效甚微。
影视剧中医生通过电话回访女主父亲的术后康复情况
因此，业界已经意识到，仅仅通过医生开展“诊后、检后、术后、院后”的患者管理很难完成精准、全面的触达。在《全国互联网医院运营与管理现状调查及人才培养》课题中，由国家卫健委医院管理研究所组成的课题组专家对30个省份的公立医院进行了调研。调研结果显示，绝大多数医院“四后”患者管理制度存在覆盖面有限、针对性弱、效率低、干预不及时等问题。
突破现有模式的局限，一部分医院已经开始通过新技术的运用，提高“四后”管理效率与质量。其中，以微脉为代表的互联网医疗平台，依托数字化手段，将医患需求与医疗资源有效结合，赋能医院提升“四后”患者的管理能力
传统“四后”患者管理模式中，医生面临诸多痛点
“互联网＋”全病程管理，构建患者管理闭环
对患者的健康管理不应仅停留在“四后”，2021年，国家多部委共同编制的《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》明确树立目标：全方位全周期健康服务与保障能力显著增强，努力让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的高质量医疗卫生服务。
然而，随着“互联网+”医疗的快速发展，绝大多数医院的互联网建设仅仅停留在了医生咨询、挂号缴费、报告查询等基础服务，未能实现“院前、院中、院后”的患者管理闭环。
与上述互联网医疗服务浅尝辄止的现状不同，目前，微脉已与全国2000余家公立医院达成“互联网＋”全病程管理服务合作。这不仅反映出业界对于全病程管理的极大需求，也表明借助专业性更强、运营能力更具优势的第三方平台推行全病程管理模式已成为不少医院的先行选择。
基于“互联网＋”全病程管理服务平台，微脉赋能医生在院外为患者提供包括线上、线下相结合的多种服务，实现对患者院前、院中、院后的健康管理：
以肿瘤疾病为例，微脉与医院从肿瘤预防到患者术后康复，建立了一套完善的肿瘤全病程管理体系，通过健康宣教、肿瘤筛查、定期复诊、用药指导等有效推动癌症早筛早诊早治，监测癌症复发，降低并发症发生几率，提升患者依从性和生命质量。
而这一过程中，医生，营养师、康复师及药剂师，微脉个案管理师共同组成管理团队，针对不同环节互相协作，共同完成患者的健康管理目标：
微脉“凯琳·桑德全病程管理体系”
个案管理师协作参与，提升管理效率与温度
全病程管理虽然帮助医生实现了对患者院内、院外的全程跟踪，但在现有医疗资源条件下，多数医生院内服务已经超负荷运行。因此，开展院外服务，个案管理师发挥了重要的协助作用。
个案管理师在多个环节协助医生管理患者
患者来院后，首先经过医生的诊断，确认是否需要收案；由个案管理师参照专病标准，进行筛选和评估，符合条件的患者将被收案。在全病程管理模型中，作为医生与患者的“粘合剂”，个案管理师的角色尤为重要：
- 全程参与和管理该患者的诊疗、随访、康复等环节，负责指导临床护理；
- 结合疾病诊疗方案的需要，协调相关医疗资源，进行多学科联合诊疗（MDT）；
- 对患者在诊疗过程中咨询的非医学问题进行解答和解决；
- 定期进行随访工作，强化患者的自我管理直至管理周期结束。
相比人工智能客服，个案管理师可以提供更具温度的心理疏导等服务，同时也可以协助医生提供更具针对性的干预建议，在必要时避免高危因素对患者的负面影响：
江苏某三甲医院的产妇张女士同时是一位糖尿病患者，去年12月，微脉个案管理师在张女士的追踪中发现其血糖控制存在错误操作，甚至多次擅自调整胰岛素用量。经过和医生的多轮沟通，张女士最终同意入院治疗，避免了血糖并发症对母子健康的威胁。
目前，微脉已有超500人的个案管理师团队，通过联合医院专家共建的医学知识库以及人工智能技术的加持，每个个案管理师平均一天可以管理近100位患者，极大帮助医生提高管理效率。
通过医生和个案管理师在线上、线下的高效协作，形成了完善的管理闭环，提升患者依从性，满足患者多层次、多样化的健康需求。
当下，公立医院的发展趋势已从“治疗患者”时代转向“管理患者”时代，微脉将与医院一道探索更多层次的患者管理工具和技术，让医生服务更可及、更专业，助力公立医院实现高质量发展目标。
本文部分插图来自《余生，请多指教》电视片段及官方海报。
